文献报告人：傅琳，18款禁用APP软件免费大全口腔医学院

文章发表于：J Endod. 2020 Apr; 46(4): 545-550.

摘要

   根管治疗结果表明，根管治疗后牙折可能比根管再感染更严重。无论有无桩核，即刻冠修复是预防牙折的最佳方法。不幸的是，在许多地区，由于成本原因，往往会延迟修复，导致牙折。几项体外研究表明，玻璃纤维结合复合修复体，特别是沿颊舌向水平放置的玻璃纤维桩，可以显著提高抗折性。本病例报告详细描述了在根管治疗后的磨牙中放置水平桩以加强冠部结构。在讨论中，我们概述了大多数作者对增加抗折性的一致意见，但对导致牙折的原因缺乏共识。

关键词

玻璃纤维桩；牙折；水平桩；桩

近年来，牙髓学界一直在讨论开髓的范围及其如何影响剩余牙齿结构的弯曲和脆性。传统上，牙髓医生专注于感染根管腔的微生物学，以及如何最好地进行根管消毒。为了达到这个目的，我们将牺牲牙体组织来获得直线通路，以便进行冲洗。然而，研究表明，通过限制开髓的范围和保存冠部牙齿的结构，尤其是颈部，可以显著提高抗折性。结果表明，失去1个边缘嵴的牙齿硬度下降46％，而失去两个边缘嵴的牙齿硬度下降63％。我们当中那些坚持传统的通道开口的人，通过建议即刻冠修复，无论有无桩核，以缓解对剩余牙体组织的伤害。患者的依从性是不可控的因素。根管治疗后即刻修复的费用对于相当大的一部分人来说是无法承受的。一项为期10年的回顾性研究表明，根管治疗后冠修复的牙齿有91.3％的存活率，而没有冠修复的牙齿只有76％的存活率。倾向于在结构上较为保守，开髓通道更狭窄的牙髓医师认为，传统的开口通道存在一些技术劣势，可能会限制器械的使用，并无法对管壁进行充分的消毒。这些根管治疗专家引用文献表明，根管治疗失败主要与牙折有关，而不是感染，这表明传统的抗菌方法需要调整。值得注意的是，如今冲洗和预备系统也更加先进。在刚刚提到的10年回顾性研究中，只有7%的牙齿是因为根管治疗失败而脱落，相比之下，36%的牙齿因为牙折而脱落。另一方面，更喜欢传统开髓方式的根管治疗专家，他们从最近的几项实验研究中得到关于牙齿脆性的证据，这些实验表明可以使用水平桩来增加抗折性。

体外研究表明，水平桩可提高根管治疗后的牙齿的抗折性。到目前为止，还没有使用水平桩的临床病例报告。该病例报告的目的是描述一种在根管治疗后，沿颊舌向将玻璃纤维嵌入复合树脂核中增强抗折性的技术。根据已发表的研究报告表明，水平桩的使用对公共卫生存在重大影响。

病例报告

一名40岁的西班牙裔男子，主诉为右上颌自发性剧烈疼痛伴放右耳放射痛4天。虽然他没有热刺激敏感，但夜间疼痛加剧，无法入睡。口腔检查显示，口底、舌缘、硬/软腭、黏膜或牙龈无异常。右上第一磨牙16触诊、叩诊敏感，探诊深度正常。X线片检查显示16远颊根根尖周透射影（图1A）。冠部有阻射性的填充材料，与大型复合材料填充物一致（图1A）。象限内其他牙齿检查正常。诊断为牙髓坏死伴有根尖周炎。

患者接受了根管治疗方案，以保留牙齿。但是，在根管治疗结束后，他没有经济能力即刻进行桩核冠修复。他接受了我们的治疗计划，用2根水平桩加固牙齿，直到他进行冠修复。

初诊时，用1.7 mL阿替卡因(1:100000肾上腺素)局部浸润麻醉16，橡皮障隔离,开髓，探及4根管口(MB1, MB2, DB, P)，测长。用6%次氯酸钠溶液冲洗，根管内放置Ca(OH)2，降牙合，放置棉球后暂封。

复诊，无不适，根管内干燥。用1.7 mL阿替卡因(1:100000肾上腺素)局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除暂封和棉球，再次确认工作长度后，用6%次氯酸钠和17% EDTA交替冲洗根管，热牙胶和AH-Plus（Dentsply Sirona）充填根管（图1B）。

               图1.根管治疗与水平桩修复。

(A)术前片显示远颊根根尖周透射影。（B）带有水平桩的术后片。（C）随访17个月，显示根尖周透射影完全消失。

       使用阻射性的半透明纤维桩系统（Bisco Inc，Schaumburg，IL）。用#1（0.9毫米）双锥度钻（图2B）在剩余的颊壁和舌壁制备2个横向孔（图2A - C）。在颊舌侧孔中放置两根玻璃纤维桩。酸蚀，涂布粘接剂后，将流动树脂涂布在根管口和髓室底。并使用流动树脂固定两根纤维桩（图2D）。然后用生物相容性的复合材料充填髓腔，包括两根纤维桩（图2E）。固定后，将颊舌侧表面的突出部分磨除，打磨和抛光（图2F）。

17个月后复诊。影像学和临床检查显示牙齿完整，无不适（图1C和2G）。牙齿近中部分龋坏，建议冠修复。

                图2.水平桩的放置。

（A）根管治疗后的16的牙合面。（B）玻璃纤维桩和双锥度钻。（C）水平桩预备的颊侧视图。（D）用流动树脂将粘接水平桩。（E）复合树脂充填水平桩周围髓腔。（F）去除突出的水平桩，抛光。（G）17个月后随访，显示水平桩修复完整。

讨论

牙髓医生面临的挑战之一是让患者意识到根管治疗后立即修复的重要性。从根管治疗到最终修复期间，牙齿极易折裂。根管治疗后，当橡皮障仍在原位时，即刻用水平桩修复，可减少术后折裂的发生。这是一个相对快速，简单的过程（＜30分钟），可以由牙髓专科医生或全科牙医进行，成本较低。唯一的前提是要保留颊舌壁。在术后对操作的学生进行回访，他们觉得使用这项技术很轻松，不需要很高的技术。

该方法也是公共卫生的重要组成部分。我们进行根管治疗的牙科学校和医院通常服务于工人阶级或技术不足的社区。这些患者通常无法承担根管治疗后桩核冠修复的费用，或拔牙后修复的费用。而这种方法的成本效益远远超过了其他选择，例如拔牙后种植或冠修复。

根管治疗后的牙齿可以通过沿颊舌向水平放置的玻璃纤维桩加固。Scottietal和Salameh等人的最近一项体外研究表明，与直接修复相比，玻璃纤维增强的复合修复体，显著提高了抗折性，无论是近远中向、颊舌向或垂直向。其中颊舌向效果最好。在另一项体外研究中，Karzoun等人用万能试验机(InstronCorp, Canton, MA)测试了多种方式修复的根管治疗后的前磨牙的抗折性。他们发现，与单独使用复合树脂修复相比，颊舌向玻璃纤维桩结合复合树脂核修复的抗折性增加了一倍。在一项类似的磨牙体外研究中，Bromberg等人制备MOD洞型，进行了根管治疗，并使用多种充填技术修复。在万能试验机上进行了断裂试验，结果表明，复合树脂+水平玻璃桩修复的牙齿比单独使用复合材料修复的牙齿的抗折性提高了60%。在类似的研究中，Beltraoetal和Favero等人得到了类似的结果。有趣的是，Beltrao等人磨牙中仅使用了一根水平桩来增加抗折性。

表1中引用的绝大多数文章发现，当用水平玻璃桩修复牙齿时，牙齿的抗折性显著增加。这种几乎一致的看法并没有随着断裂位置的改变而改变。Mergulhao等人注重于牙折类型，发现牙折后修复体为水平纤维桩时，可修复率为80％（高于模拟骨水平），而当修复体为无水平桩的传统复合树脂时，可修复率仅为30%，（低于模拟骨水平）。值得注意的是，Scotti等人把牙折至釉牙骨质界作为不可修复牙折的决定因素，但Karzoun等人使用牙根的颈三分之一；Bromberg等人、Beltrao等人和Favero等人根据折裂线是否达到髓腔决定，Mergulhao等人使用了“模拟骨水平”，这可能解释了与折裂位置有关的结果差异。显然，“可修复”的概念尚未最终确定，也可能永远不会最终确定，因为修复性治疗计划是医患之间非常主观的问题，其中包括冠/根比，咬合力，异常咬合习惯和牙周状况的讨论。表1总结了使用水平桩进行体外研究的主要结果。

从力学的角度来看，传统的垂直桩核冠修复存在一些风险。桩道预备和放置垂直桩时产生的垂直应力会导致根折。至少，这个过程会产生初期的裂纹或断裂线，之后可能发展成严重的根折，导致拔除。此外，垂直桩预备时，去除了牙颈部关键区域的牙本质，进一步削弱牙齿，使其易发生横折。极端情况下，垂直桩预备可能会造成根分叉区折裂。

对于那些在根管治疗后不能立即进行冠修复的患者，水平桩的放置可以在短期内提高抗折性。最终，当患者进行冠修复时，水平桩核可以提供足够的固位力，这样单桩冠就可以在没有垂直桩核的情况下完成修复。但是，如果需要垂直桩，则也可以很容易地预备，因为水平桩不会阻碍通往根管的通路。然而，如果之前已经存在垂直桩，那么去除之前的垂直桩就会更有挑战性，也更费时间。

结论

我们提出了一种技术，可以在根管治疗后和冠修复之前增加牙齿的抗折性，这是关键的时期，在此期间牙冠剩余的结构弹性较大，容易发生应力性折裂。本病例报告不能证实在根管治疗后，可以使用水平桩核永久性替代冠修复。基于本文所讨论的体外研究的阳性结果和本病例报告，一项前瞻性的临床试验是必要的，以检验水平桩技术的有效性。