文献报告人：傅琳，18款禁用APP软件免费大全口腔医学院

文章发表于：J Endod. 2019 Nov;45(11):1384-1389.

    在过去的几十年中，牙髓再生引起了越来越多的关注。最初在50多年前提出的再生性牙髓治疗（REPs）与血运重建相关。REPs是治疗有或无根尖周炎的年轻恒牙（根尖孔未闭合）的方法，因为这种方法具有较高的生存率和成功率。也有使用REP治疗存在牙髓和根尖周疾病的成熟恒牙（根尖孔闭合）的病例报道。

    现有文献表明，在引导出血后应用三联抗生素糊剂可完全消除或减小根尖透射影，以及临床症状和体征的消退。然而，恢复牙髓活力测试的正常反应以及根管壁的继续发展仍然具有挑战性。关于REPs在有根尖周病变的恒牙上的临床和影像学结果的文献仅限于病例报告。              Shimizu等对年轻恒牙进行了REP，该恒牙存在开放的根尖孔和薄弱的根管壁。后由于患牙发生冠根折，拔除后进行了常规组织学和免疫组织化学检查，以鉴定在根管中形成的组织的性质。观察发现，在根管内形成的组织是矿化良好的牙骨质或骨样组织。同样，Becerra等用REP治疗了发生牙髓坏死和慢性根尖周脓肿的感染年轻下颌前磨牙，在18个月和2年的随访中，影像学检查显示根尖周病变完全消退，根尖变窄而没有增长，并且牙本质壁厚度增加。患者由于正畸治疗的需要拔除患牙，即对患牙进行了组织学观察，发现在血管重建的根管中形成的组织是结缔组织，类似于在牙周膜和牙骨质或骨样硬组织中发现的结缔组织。Martin等在一名9岁男孩患有根尖周炎的年轻下颌第一磨牙上进行了REP，并使用了富含血小板的血浆和血块混合物或单独的血块。但是，治疗后2年1个月，年轻恒牙折裂，无法保留。拔除患牙进行组织学检查发现，在根管中形成的组织是矿化组织/纤维结缔组织。但是，没有观察到牙本质矿化组织覆盖的，以成牙本质细胞样细胞为特征的牙髓样组织。然而，文献中没有关于再生治疗后恒牙或年轻恒牙根管中再生组织的组织学评估的信息。本报告介绍了REPs成功治疗外伤后髓腔暴露的上颌恒切牙，根管中再生组织的组织学鉴定。

病例报告

REP治疗恒中切牙

    2015年6月20日，一名20岁女孩转诊到我们诊所治疗中切牙（＃8和＃9）。她的既往史不详。患者主诉疼痛严重，肿胀和咬合痛。临床检查示口腔肿胀。患牙叩诊不适。触诊中切牙的前庭沟时出现剧烈疼痛。没有发现相关的窦道。患牙对牙髓电活力测试无反应。影像学检查发现＃8和＃9牙齿根尖区透射影;此外，＃8深龋，并且两颗牙齿都有复合树脂填充物。影像学检查确定了根尖孔已闭合（图1A）。

    使用1.8mL含有0.012 mg / mL肾上腺素盐酸盐的盐酸阿替卡因进行局部浸润麻醉。橡皮障隔离后，创建一条直线通路。使用根尖定位仪确定工作长度，并通过根尖片确认。冠方扩口后，使用往复式镍钛锉（＃25和＃40 NIC NiTi-Files RC）和不锈钢手用K锉（＃45-＃80 ）按工作长度预备根管。在根管预备过程中，使用＃10 K锉疏通根管，并在每次换锉时用2 mL 1％次氯酸钠（NaOCl）冲洗根管。预备完成后，分别用5 mL 1％NaOCl和5 mL 5％EDTA进行最后冲洗，每次冲洗1分钟。为避免牙冠变色，使用免酸树脂粘接剂处理髓腔侧壁和根管上三分之一。将三联抗生糊剂（四环霉素，甲硝唑和环丙沙星）涂在根管的中部和上部三分之二，并保持3周。在第二次就诊时，使用不含血管收缩剂的麻醉剂（Isocaine 3％）麻醉牙齿。用蒸馏水通过超声去除三联抗生糊剂，然后用5 mL 1％NaOCl冲洗1分钟。然后用2 mL 5％EDTA冲洗1分钟。冲洗时均使用30-G冲洗针（Navitip），放置在工作长度内3 mm处。最后的用5 mL蒸馏水冲洗，纸尖干燥，将＃25无菌K锉戳出根尖孔，在根管内引起出血。将干燥的棉球放入根管口下方3 mm5分钟，以形成血凝块。将MTA放在釉牙骨质界下方约3 mm处。之后在MTA上放置一湿润的棉球，并用临时材料（Cavit G）充填。第二天，用复合树脂（Universal Restorative 200）代替临时充填物和棉球（图1B）。在为期1年的随访中，影像学检查发现＃8牙齿的根尖周病变已经消失（图1C），而＃9牙齿的病变范围减小了（图1D）。临床检查，两颗牙齿均无症状，而且牙髓电活力测试呈阳性反应。

外伤后的根管治疗

    2018年11月19日（首次治疗后3年5个月），患者因外伤回到诊所。现病史示，患者1周前在洗手间摔倒，＃8和＃9牙齿发生了冠折。初次检查时，牙齿没有症状，并且没有肿胀迹象。叩诊和触诊无异常。影像学检查显示不存在与＃8和＃9牙齿相关的根尖周病变（图2A）。由于牙冠缺失，因此决定先对＃8和＃9牙齿进行根管治疗，然后再放置纤维桩。

图2.（A）REP3年5个月后的根尖片。没有根尖周病变，牙齿无症状。由于水平冠折，决定进行根管治疗。（B）通过根尖片确定工作长度。（C）术后X光片显示根管充实，纤维桩和牙冠。

组织处理

    在根管治疗过程中，用拔髓针小心地取出根管中的组织（图3）。取出后，立即将组织固定在10％中性福尔马林缓冲溶液中。对两个中切牙的组织进行HE染色以进行筛选，然后使用CD34抗体通过免疫组化染色寻找血管。

组织学结果

    组织病理切片显示纤维结缔组织和MTA（图4A）。在纤维结缔组织中检测到小簇骨样组织，血管结构和少量炎性组织（图4B和C）。在纤维组织中发现了无细胞牙骨质（图4D）。未发现神经束和成牙本质细胞，但通过免疫组化发现了血管（图4E）。

图4.#8牙齿中提取的组织的组织学发现。（A）左箭头表示骨样组织，右箭头表示MTA（HE，×100）。插图显示了箭头指示的区域的高倍镜（×200）。（B）纤维结缔组织。左箭头表示血管结构，右箭头表示炎性组织（×100）。（C）纤维结缔组织。黑色箭头表示血管结构，白色箭头表示炎性组织（×200）。（D）左箭头表示骨样组织，右箭头表示牙骨质样组织（×100）。（E）血管样结构（CD34抗体染色，×200）。

讨论

    REPs最初被提议用于年轻恒牙的牙髓血运重建，诱导牙根继续发育，牙本质壁厚度增加和根尖孔的闭合。如果使牙髓再生，则可以在根管内建立先天免疫系统以减少根管的再感染，这是常规牙根管治疗后不可能实现的结果，因为牙髓的防御机制已被破坏，牙髓已被根管充填材料取代。在本病例中，介绍了用REP成功治疗上颌恒切牙后根管中再生组织的组织学观察结果。

    之前关于年轻恒牙的病例报告和动物研究表明，在根管中形成的组织是结缔组织，矿化的牙骨质或骨样组织，没有牙髓样组织。即使结合诱导的血凝块、富含血小板的血浆和骨髓抽取液，新生组织仍然没有改变。在本研究中，在根管中形成的组织是纤维结缔组织。在纤维结缔组织中检测到小簇骨样组织，血管结构和少量炎性组织。临床检查出现疼痛，但未检测到神经束。通过免疫组化检测出血管生成情况。

    Thibodeau等人检测了胶原蛋白溶液对幼犬年轻恒牙坏死感染的根管血运重建的作用，发现29.3%的根管内形成了新的组织 。同样，Stambolsky等人通过组织学评估了4种血运重建方法在坏死性根尖周炎的幼犬年轻恒牙中的功效，发现多数根管内形成了新的组织（68.8％）。在本病例报告中，我们报告了REPs治疗后的人类牙齿根管内形成的组织，与年轻恒牙的动物研究类似。

    REPs由于成功率高，是一种合适的治疗坏死的年轻恒牙的方法。在最近的研究中，REPs已应用于患有牙髓和根尖周疾病的成熟恒牙。REPs的应用还存在一些顾虑，其中之一是患牙可能会在牙颈部发生冠折。因此，治疗方法仍有待改进。第二个是恒牙根尖孔大小的临界值。成熟恒牙的根尖孔一般比年轻恒牙小。在本病例报告中，根尖孔被扩大，使细胞和血液进入根管成为可能。然而，关于恒牙的根尖大小，还没有临床证据。在以前的报告中，我们观察了前磨牙自体移植后的存活率和牙髓愈合方面的长期预后。结果显示，当根尖孔的直径小于1.0 mm时，87％自体移植的前磨牙发生了牙髓坏死。应进一步研究以确定恒牙应用REP的临界根尖孔大小。第三个问题是关于在新生结缔组织中恢复敏感性的重要性。以前的研究表明，有无牙髓对牙齿的预后有很大的影响，与有牙髓的牙相比，无牙髓的磨牙的牙齿缺失率增加了7.4倍，而前牙和前磨牙增加了1.8倍。因此，近年来，REP在无牙髓牙齿的应用备受关注。尽管未通过免疫化学方法检测到神经纤维，但这并不意味着不存在神经纤维，因为在新生组织中观察到了结缔组织和血管。神经在维持组织活力方面起着重要作用，例如控制血流，对损伤的反应以及调节免疫系统。