文献报告人：闫朝婷，18款禁用APP软件免费大全口腔医学院

文章发表于：J Prosthodont Res. 2020 Jan;64(1):104-108.

    在牙髓治疗中，去除根管桩在修复牙科中是必要的，例如冠向根管再治疗。对于金属或氧化锆桩，通常使用牙钻扩大桩周围的根管。对于纤维桩，有可能将桩本身钻出来。但是，这两种方法都很可能导致牙根穿孔或牙根强度严重变弱，导致牙根断裂。作为牙钻的替代品，超声设备是一种成熟的拆桩方法。Lindemann等人发现超声设备对拆桩有效。但是，缺乏适当的荡洗时超声振动造成过热，导致不完全牙折或根部开裂。超声设备的使用很大程度上受操作者经验的影响。与纤维桩拆除专用套装相比，超声工作尖可以降低根部的抗折强度，需要时间明显更长。然而，这样的纤维桩拆除套装往往因只用于特定的桩系统而用处不大。纤维桩粘接力的增强将进一步增加拆桩的难度。

    Zehnder等人介绍“制导牙髓病学”（guided endodontics）的概念有助于钙化根管入路的预备。在特定情况下，使用术前CBCT来模拟规划手术。牙支持三维打印导板是在钻孔过程中充当向导。已证实临床操作前设置的精度是可接受的。概念可行性已在单独临床病例中得到证实。

病例报道

    多病残疾的62岁病人因右上中切牙（21）广泛冠折转诊至海德堡大学医院修复科。病史包括慢性肾衰、心功能不全、心瓣膜功能不全、心律失常、冠心病、胸椎压缩性骨折、脑癫痫和睾丸癌。在各种药物中，他服用了一种强效口服抗凝药物——依多沙班，可以直接抑制Xa因子。残根高约1毫米（图1），牙本质残壁厚度为1 mm，之前的陶瓷单冠丢失。牙周探诊深度为4毫米。转诊牙医的最初治疗计划是拔牙，然后固定或种植修复。病人诉牙根无痛且对叩诊不敏感。根尖片显示根尖半透明，解释为根尖周炎。病人的愿望是考虑到服用抗凝药物尽量避免拔牙。美学方面对病人来说是次要的。遂决定在拆桩后进行根管再治疗，用氧化锆单冠修复。

图1. 纤维桩在龈缘上约1mm处折断，第一次就诊，堆塑树脂和临时冠。

    首先，棉卷和排龈线（控制相对湿度）进行隔离，牙用复合树脂修复并预备制作临时冠。考虑生物学宽度及牙周探诊深度，允许预备至龈下1毫米来获得必要的>2 mm箍匝效应。临时冠预备好后，取一个藻酸盐印模，这对于后续导板设计很有必要。为制作临时冠，从技工室选择形状匹配的假牙。试戴并用蜡固定在预备好的21号牙齿。取硅橡胶印模，即刻做临时冠。拆桩术前计划的CBCT扫描按以下步骤进行：视野：直径15.4cm，12位，扫描时间：14s，357帧，体素大小：0.25*0.25*0.25。CBCT数据导入传统种植设计软件（CoDiagnostiX）且牙齿表面被分割。口内藻酸盐印模用扫描仪实现数字化并用CBCT数据校准。然后确定未来桩的位置和轴线（图2）。3D打印制作咬合板。纤维桩在切牙折断位置的直径是2毫米。因此，稍微宽一点的与2.2毫米螺旋形种植钻匹配的嵌入式钛合金件被选中并粘合到3D打印导板中。该钛合金件确定了未来桩的尺寸：2.2 mm直径，平行桩设计。

图2. CoDiagnostiX 种植设计软件用于设计长度，轴向和未来桩的位置。因此，选2.2mm宽，平行状“种植体”。3D打印咬合板用于移除折断的纤维桩。

    将3D打印咬合板置于口内，拆桩时两种设备交替使用：长柄金刚砂钻和2.2毫米种植钻。后者为将来的桩进行根管塑形。拆桩时使用了普通牙科机头。金刚砂钻以5000转/分的速度（使用1：5传动比，有效地产生25000转/分）。这个植入钻的转速为6000转/分（使用牙科机头齿轮比为6:1，有效产生1000转速）。取下桩后，根充使用牙髓旋转器械去除（图3）。氢氧化钙糊剂根管封药四周后，侧压充填牙胶尖。聚醚取桩和邻牙的印模，另用石膏模型上设计的丙烯酸树脂桩稳定印模材。钴铬合金铸造桩用Panavia粘结，上部修复为唇侧饰瓷的氧化锆单冠。（图4和图5）

图3. 充填物被拆除。

图4. 根管充填后，用Impregum和丙烯酸桩取桩空间的印模。灌制石膏模型，钴铬合金铸传统桩核。粘接后，按照唇侧饰瓷氧化锆冠预备。

图5. 全瓷冠修复21。与11相比牙冠略长，结合笑线病人感觉不错并接受这结果。

讨论

    导向式桩-根管治疗的准确性与导向式钙化根管通路的建立应具有可比性。Zehnder等人报告计划和实际预备入路洞型在钻尖处有0.17–0.47 mm范围内的偏差。这个角度平均偏差为1.81º。与导向式种植计划相比，导向式根管治疗的准确性很高，并取得临床应用的成功。

    应该讨论这种方法的几个局限性。首先，导向式桩-根管治疗术需要使用三维成像。在牙科，CBCT数据是三维成像标准。CBCT与根尖片和全景片比辐射更高，有效剂量范围取决于扫描单元，扫描方案，和扫描体积，从5到1073 mSv。对于牙髓治疗适应症，只有当信息来自常规成像系统不足才考虑增加CBCT扫描。因此，特别建议这样的病例用我们的方法--之前有可用的CBCT扫描（例如，打算做种植的或由于牙髓病的原因，例如根尖周透射影的检测）。此外，必须说明修复材料，如金属桩，可能会导致CBCT伪影。另外，在扫描过程中病人的移动，如本病例，可能会严重影响扫描质量。

    本病例采用铸造金属桩核进行根管后修复。一些研究证实了长期观察后可接受的生存率。特别注意实现箍匝效应。很明显，箍匝效应和保存洞壁是根管治疗及修复后牙齿存活率的关键因素。残留牙本质壁的厚度也是其决定因素。制备之后，必要的最小厚度为1 mm。但是制作铸造桩核是有困难的，可以用传统的聚醚印模取印但很难，可以用丙烯酸桩稳定桩空间的印模材。但是，这些丙烯酸桩不适合2.2毫米的平行桩空间。另外，铸造桩核需要时间和技工室制作。必须考虑术前计划流程的成本即扫描和分析，以及咬合板生产的成本。此外，当使用导板时荡洗更加困难，使用导板会堵住冷却水。这个问题之前已经在种植体植入中研究过。两项建议：使用改进的冷却方法，如使用带有内部冷却通道的钻头，并在种植床预备过程定期抽出钻。考虑到这些局限性，我们建议通过以下方法提高导向桩-根管疗法

（i）锥形而不是平行的钻头设计，减少牙体组织的去除

（ii）金刚砂涂层钻头，尽量内部冷却，以便于物质清除

（iii）即刻修复准备一套匹配的钛或纤维增强桩。

    综上所述，提出的技术可能有助于特殊的困难病例，可以帮助经验不足的牙医减少拆桩并发症。术前计划肯定会增加时间，一旦获得理想的钻和桩，操作时间可能会显著减少。为了实际成本评估，此程序的额外支出必须与拔牙再镶仔细权衡。