文献报告人：叶夏颖，18款禁用APP软件免费大全口腔医学院
文章发表于：J Endod. 2021 Feb;47(2):327-334.
病例报告
一名42岁的男性患者向门诊提出以下主诉，“我每次擤鼻子，脓就从里面出来，大约断断续续地发生20余年。”患者数年来咨询全科医生、皮肤科医生、耳鼻喉科医生、普通外科医生和整形外科医生均没有解决办法，接受了阿莫西林和阿莫西林/克拉维的长期联合抗生素治疗。治疗过程
临床/影像学评估和锥形束计算机断层扫描（CBCT）
患者报告健康，无系统病史，否认药物过敏史。病人的生命体征如下:血压120/70 mm Hg，脉搏92次/分，呼吸16次/分，体温36.9℃，28年前前牙创伤史。在左鼻腔发现了鼻窦道和渗出。在临床评估过程中，对口腔内部(所有前牙的颊前庭和腭区)和右/左鼻腔进行视诊。1#、3#、5#、10#、11#、12#和16#牙缺失。9#牙齿变色和大的复合修复体(图1A)。病人否认自发痛。9#牙冷诊无反应，叩诊呈（+），触诊（+）。牙周检查显示探诊为3毫米或更小，无松动。使用#40牙胶进行窦道示踪(图1B和1C)，并拍摄根尖周x光片，表明其起源于9号牙(图1D)。进行术前CBCT扫描和根尖放射透性的三维重建 (图2)。CBCT参数视野8-cm ，120 kVp, 36.15 mA, and 12-bit 深度.。CBCT图像示9号牙齿牙槽骨皮质破坏和140 mm3的根尖周透射线性(图2)。根据病史、临床试验和x光片，9号牙齿被诊断为伴有鼻窦道的慢性根尖脓肿。提供给患者以下治疗方案:(1)非手术根管治疗，(2)拔牙和种植，(3)不治疗，患者同意接受非手术根管治疗。 
图1. （A）9#牙复合树脂修复；（B、C）40#牙胶尖鼻窦道示踪；（D）根尖片。
图2. 术前CBCT扫描及根尖三维重建，并测量体积。
窦道取样程序
进行根管预备前从窦道采集初始样本。根据已有研究，瘘管口的周围用棉卷隔离，用气枪尽可能完全地去除唾液。用0.2%氯己定反复冲洗牙龈粘膜和窦道开口。窦道取样是使用25号无菌/无菌纸尖收集的，将第一个纸尖插入窦道1毫米并丢弃。对于内毒素取样，将1个纸尖插入窦道直至出现阻力，纸尖保持在原位60秒后，立即将样品置于无热原玻璃板上，并悬浮在1毫升鲎试剂水中，存储于-80℃用于未来的内毒素定量。对于细菌取样，将1个纸捻插入窦道直至出现阻力。用3个纸捻重复细菌取样程序，全部汇集在含有1毫升VMGAⅲ(生存培养基)的无菌试管中，用于之后的微生物学分析。根管治疗程序/细菌和内毒素取样
用于治疗的所有仪器和材料都经过Co60 γ辐射(20 kGy，6小时)灭菌，所有样品都是在无菌条件下收集的，首先是窦道采样，对根管在5个时间点进行菌群分析和内毒素分析：根管预备前(S1)和根管预备后(S2)以及氢氧化钙封药后7天(S3)、14天(S4)和21天(S5)，直到鼻窦道消失前进行持续换药，21天后进行根管充填。第一阶段（根备前和根备后）：细菌及内毒素取样1（S1）和2（S2）
根据Martinho等人的研究，对牙冠和牙周、髓腔结构消毒后进行细菌和内毒素的取样。简而言之，第一次内毒素取样是通过将无菌纸捻(尺寸#15)引入到X线确定的根管全长，并保持在原位60秒。随后，立即将样品置于无热原玻璃板，并根据内毒素剂量立即悬浮在1毫升鲎试剂水中，使用动态显色鲎试剂(Lonza)测定。用3个纸捻重复该取样程序，并将其汇集在一个含有1毫升用于微生物培养的VMGAIII型运输培养基无菌试管中。
取样后，使用电测确定根管长度。用15号K锉疏通根管，使用Mtwo系统进行化学机械预备。所有器械都在工作长度(距离根尖孔1mm)平缓进出使用。顺序如下:#10/04、#15/05、#20/06、#25/06、#30/05、#35/04、#40/04。每步达到工作长度，在更换锉时使用5毫升2.5%次氯酸钠溶液进行冲洗。预备完成后，用10毫升经0.5%硫代硫酸钠灭活的2.5%次氯酸钠进行消毒，随后用5毫升生理盐水冲洗。如前所述进行第二次细菌和内毒素取样(S2)。完成后，用5 mL 17% EDTA浸泡根管3分钟。接下来，用20毫升无菌生理盐水进行最后一次冲洗，用无菌纸捻干燥根管。根管用使用无菌盐溶液新制备的氢氧化钙糊剂填充14天。注意用氢氧化钙糊剂正确填充根管，X光下不要有气泡。根管口封棉球，玻璃离子水门汀适当地封闭髓腔。
第二阶段（7天）：细菌及内毒素取样3（S3）
第二次复诊时，临时填充物完好无损，冠部没有微渗漏迹象。患者表示叩诊和触诊症状显著减轻，左鼻腔渗出明显减少。窦道仍然存在。橡皮障隔离后，清洁冠部及周围，确认冠部无菌。拆除根管内临时充填物。在1分钟内，用0.5%柠檬酸中和氢氧化钙的活性，用5 mL盐水冲洗，并如所述收集另一个细菌和内毒素样品(S3)。用Mtwo旋转锉#40/04 (VDW)重新修整根管，用5 mL 2.5%次氯酸钠冲洗，用5 mL 17%EDTA冲洗3分钟。用20毫升盐水进行冲洗后，用新制备的氢氧化钙糊剂填充根管，髓腔以玻璃离子水门汀封闭。第三阶段（14天）：细菌及内毒素取样4（S4）
第三次复诊时，临时填充物完好无损，冠部没有微渗漏迹象。病人无自觉症状，左鼻腔未见渗出，窦道仍存在。如前所述进行根管操作，进行新的细菌和内毒素取样(S4)，用新制备的氢氧化钙糊剂填充根管。第四阶段（21天）：细菌及内毒素取样5（S5）
第四次复诊时，临时填充物完好无损，冠部没有微渗漏迹象。病人无自觉症状，左鼻腔未见渗出，窦道愈合。橡皮障隔离后，清洁冠部及周围，确认冠部无菌。拆除根管内临时充填物。接下来，用10毫升盐水冲洗根管，并如所述再次收集细菌和内毒素样品(S5)。用5 mL 17%乙二胺四乙酸冲洗根管3分钟，用20毫升无菌盐水溶液进行最后一次冲洗，并用无菌纸捻干燥根管。采用冷测压和AH+糊剂充填根管。细菌分析:棋盘式DNA-DNA杂交
使用棋盘式DNA-DNA杂交法的细菌分析如Martinho等人先前所述进行。在每个样品中测定了40种细菌的存在、水平和比例。从牙髓样本和美国典型培养物保藏中心细菌菌株中提取微生物DNA(用QIAamp DNA试剂盒提取并纯化)。用分光光度计测量260nm吸光度时DNA浓度。使用Miniblotter 45设备将40个地高辛标记的全基因组DNA探针以直角与所取样本泳道杂交。信号被编码成6个不同的类别，计数如下：0，未检测到；1，细胞＜105个；2，细胞约105个；3，细胞数介于105和106之间；4，细胞约106个；5，细胞＞106。内毒素定量:内毒素检测法
内毒素的定量根据文献所述方法进行。简而言之，用1毫升LAL试剂水(Lonza)配制内毒素样品。涡旋60秒后，从纸捻提取内毒素。内毒素定量前，按照说明在LAL试剂水连续稀释至10-2。测试一式四份。根据说明，使用动力学显色LAL试验对内毒素进行定量。使用标准曲线计算内毒素浓度。数据分析
将数据输入到Excel中，并用STATA12.0软件进行分析。Wilcoxon配对检验用于比较不同取样时间(S1–S5)牙髓治疗在细菌种类数量和内毒素水平方面的有效性。显著性水平设定为5%(P＜.05)。结果
患者表示治疗7天后叩诊和触诊及左鼻腔渗出症状显著减轻(S3)。治疗14天后(S4)，患者无自觉症状，左鼻腔未检测到渗出，窦道仍然存在，但已有愈合迹象。在第21天(S5)，患者无自觉症状，左鼻腔无渗出，窦道愈合。CBCT图像显示牙槽骨皮质板骨质破坏表现为140 mm3的根尖周透性(图2)。
图3显示了在不同采样时间在鼻窦道和对应根管感染中调查的单个细菌种类的频率和DNA浓度。在窦道中检测到40种细菌中的25种，在S1的根管中检测到40种细菌中的17种。在S1的窦道和根管中检测到类似的微生物群分布(图3)。在从鼻窦道和根管感染收集的成对样本中发现了13种细菌。伊氏放线菌、放线菌、直肠弯曲杆菌、埃肯氏菌、缠结优杆菌、具核梭杆菌、粘液奈瑟菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、产黑普氏菌、中间葡萄球菌、齿密螺旋体和福赛斯坦纳菌通常在感染的两个部位都有发现 (图3)。根管感染中检出牙龈卟啉单胞菌、齿密螺旋体和福赛斯坦纳菌。在鼻腔窦道中检测到具核梭杆菌，对应的根管感染中也同样存在。在鼻窦道中检测到伊氏放线菌、龋齿放线菌、伴放线聚集杆菌。在S2、S3和S5根管样本中未检测到目标细菌种类。在S4样本中，从根管中回收到伊式放线菌和缠结优杆菌(图3)。S1与S2，S3与S4和S4与S5均检测到菌群差异(P ＜0.05)。
图3. 在不同的采样时间单个细菌种类在鼻窦道和对应根管感染中的频率和DNA浓度。
在所有不同的取样时间(S1–S5)均在根管中检测到内毒素(图4)。在S1，检测到窦道中的内毒素水平(98.02 EU/mL)高于对应根管中的内毒素水平(32.07 EU/mL)(图4)。治疗期间根管内内毒素的中值为:S1=32.07 EU/mL，S2=3.42 EU/mL，S3=0.739 EU/mL，S4=0.052 EU/mL，S5=0.043 EU/mL(图4)，S1与S2、S2与S3、S3与S4之间的内毒素水平表达存在差异(P ＜0.05)。
图4. 不同采样时间的鼻窦道和对应根管感染的内毒素水平。
讨论
尽管源于牙髓的慢性口外窦道可能会被医生误诊，尤其是没有症状时，也可能导致长时间的抗生素治疗。鉴别诊断是最重要的，包括局部皮肤感染，如疖、向内生长的毛发或堵塞的汗腺导管、外伤和医源性损伤、骨髓炎、肿瘤、结核、放线菌和先天性瘘管，如甲状舌管囊肿和鳃裂囊肿。在此例中，为了作出诊断，我们进行了适当的检查，包括检查病损部位；进行了详细的临床评估，包括牙髓活力测试、叩诊和触诊，随后是口腔内X光片和CBCT扫描。此外，沿着鼻窦道的轨迹插入牙胶尖进行示踪。经过所有检查，9号牙被诊断为伴有鼻窦道的慢性根尖脓肿。牙源性鼻窦道极为罕见，文献中也很少有临床病例报告。
目前，细菌分析显示在鼻窦道和对应的慢性根尖脓肿中存在多种细菌。在40种目标细菌中，有25种见于鼻窦道，17种见于对应的根管感染中。在此，在革兰氏阳性和阴性细菌参与的慢性根尖脓肿中多种微生物感染的检测与以前的研究一致。在从根管感染和鼻窦道收集的成对样本中发现了13种细菌，提示根外感染的可能性。伊氏放线菌、放线菌、直肠弯曲杆菌、埃肯氏菌、缠结优杆菌、具核梭杆菌、粘液奈瑟菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、产黑普氏菌、中间葡萄球菌、齿密螺旋体和福赛斯坦纳菌通常在感染的两个部位都有发现，所有这些细菌种类在牙髓感染中都有广泛报道。
在根管感染中检测到SocranSky所述红色复合体的3种细菌，包括牙龈卟啉单胞菌、齿密螺旋体和福赛斯坦纳菌，表明存在成熟且复杂的生物膜。鼻窦道中检测到具核梭杆菌。据报道，在慢性根尖脓肿中有较高的具核分枝杆菌感染率。在调查的放线菌种类中，在鼻窦道中检测到伊氏放线菌、龋齿放线菌、奈氏放线菌、放线菌。文献报道了放线菌属在根外引发和维持根尖周炎症的能力。在这种情况下，在感染的两个部位也发现了直肠弯曲杆菌和产黑普氏菌。特别是，根外感染中经常报告直肠弯曲杆菌的存在，而产黑普氏菌与窦道的存在有关，此病例中两个采集部位中均有体现。
本例的消毒疗法是一个多阶段进行氢氧化钙糊剂封药的方案。化学机械制备使用2.5%次氯酸钠进行。次氯酸钠是根管消毒最常用的冲洗剂，因为它具有包括溶解组织的能力和强大的抗菌活性等多种特性。氢氧化钙是用于多疗程治疗最常见的根管内药物，这不仅是因为它具有抗炎和抗菌活性，还因为它具有抗内毒素的解毒活性。本例中氢氧化钙药物治疗总共使用21天，每7天更换一次，直到窦道完全愈合。
目前的研究结果表明，在S2和S3根管样本中没有检测到目标菌种，而在14天的氢氧化钙处理(S4)后，根管取样获得伊式放线菌和缠结优杆菌。这2种细菌S1即存在，表明细菌再生，可能对所建立的消毒方案产生耐药性。据报道，在根管治疗无效的病例中有存在伊氏放线菌。重要的是，临时填充物完好无损，冠部无微渗漏迹象。虽然S4处检测到细菌，但在根管充填前、即氢氧化钙处理后21天，S5并未检测到目标细菌。
在本例中，在不同采样时间的鼻窦道对应根管感染中均检测到内毒素。脂多糖又称内毒素，是革兰氏阴性菌的主要表面分子和致病因子。口腔细菌内毒素，如具核梭杆菌和牙龈卟啉单胞菌的高致炎潜能在文献中已有报道。窦道内毒素含量(98.02 EU/mL)高于对应根管感染(32.07 EU/mL)。此外，根管感染中较高水平的内毒素也与临床症状的存在有关，如触诊疼痛、叩痛和渗出。值得注意的是，患者对叩诊、触诊敏感。
含2.5%次氯酸钠的化学机械制剂能有效地将内毒素从32.07 EU/mL降至3.42 EU/mL。考虑到无论浓度如何，次氯酸钠对内毒素的效力都很低或没有效力，此处内毒素减少超过89%可归因于机械预备和冲洗剂的流动和回流。氢氧化钙的使用改善了感染根管中内毒素的清除，S1与S2、S2与S3、S3与S4之间的内毒素水平表达存在差异(P＜0. 05)。氢氧化钙对内毒素的解毒作用似乎是时间依赖性的，长期使用效果最好。当用作根管内药物时，氢氧化钙中和根管中内毒素的能力在此病例和先前的研究中都得到证明，这与其裂解酯连接的羟基脂肪酸键的能力有关，这极大地影响了脂多糖的生物学特性。
患者表示治疗7天后叩诊和触诊及左鼻腔渗出症状显著减轻(S3)。治疗14天后(S4)，患者无自觉症状，左鼻腔未检测到渗出，窦道仍然存在，但已有愈合迹象。在第21天(S5)，患者无自觉症状，左鼻腔无渗出，窦道愈合。总而言之，细菌分析显示，在多种革兰氏阳性和阴性细菌的参与下，鼻窦道和对应根管感染中存在相似的微生物群。此外，根管治疗与多阶段氢氧化钙药物治疗21天是对于消毒根管系统和消除鼻窦道十分有效。
