译者：刘流，18款禁用APP软件免费大全口腔医学院
原文发表于：J Clin Med. 2020 Jul 13;9(7):2210.
1 前言
牙髓手术是因囊肿或根尖感染造成的持续性病变时的最后一种非外科手术治疗方法。根尖切除和倒充填可消除感染源，促进临床和影像学上的愈合。成功标准包括清除炎症组织、牙周膜及牙槽骨的再生，以支持正常的牙齿功能。
牙髓显微手术的最新进展包括显微镜、超声仪器、生物相容性根尖填充材料和显微医疗器械等，它们增强了可及性、可视性，简化了手术过程，减少了组织反应。早期meta分析报道，术后6个月累计成功率为93.52%，是传统手术成功率的1.58倍。他们的长期成功率(>4年，82.5%)和生存率(8.7年，74%)可与非手术再治疗相比较。然而，在队列中对显微手术的长期累积成功率还没有报道。
为了确定影响成功的预后因素，回顾性研究评估了年龄、性别、牙位、充填长度、术前病变大小、根尖封闭材料和冠修复情况。一项荟萃分析发现，术前无疼痛症状、有致密充填、根尖周病变直径小于5 mm的患者伤口明显更容易愈合。在一项788例手术、随访4-10年的前瞻性研究中，年龄在45岁以上、根管欠填和囊腔直径小于10 mm的患者手术预后更好。在一项5年的纵向研究中，邻面骨水平和根尖充填材料是的重要的预后影响因素。
以往短期的随访研究可能高估了成功率，因为并没有考虑到回归率。纵向研究显示治愈率从1年的83.8%降低到5年的75.9%。同样，有6.7%的短期成功手术在长期随访中又转为失败。此外，大多数研究都是基于不一致的手术标准，其中包括各种根尖填充材料、不同的操作者，显微镜和超声器械在内的手术设备也有差异。这种材料和技术上的差异妨碍了对预后因素的分析。
本研究的目的是队列评估牙髓显微手术的长期疗效。一组病例由同一名医生执行，使用一致的治疗方案对保留并行使功能超过5年的牙齿进行回顾性分析，以确定影响成功率和生存率的预后因素。
2 材料和方法
2.1 病例选择
本研究获得了首尔国立大学牙科医院(SNUDH)机构审查委员会(ERI19041)的批准。本研究回顾了2006年至2015年在我院由同一名医生进行牙髓显微手术的病人记录，并对其进行了至少5年的随访。在5年的随访期内被拔除的牙齿视为失败病例。2.2 手术过程
所有手术均由同一名医生(K.K.)使用显微镜(Carl Zeiss, Oberkochen，Germany)和相同的方案进行。局部麻醉(2%利多卡因，1:100000肾上腺素)后，用P24G(Hu-Friedy，Chicago，IL, USA)翻开全层黏膜瓣；4号圆钻截根(≤3mm)，刮净肉芽肿组织，0.1%的肾上腺素止血。根尖表面亚甲基蓝染色，显微镜检查以识别裂缝、峡部和副根管。超声荡洗(B&L, Ansan，Korea)扩大根管(≥3mm)，充填器(B&L)填充ProRoot MTA(Dentsply Sirona, Tulsa, OK, USA)。5×0 Vicryl (ETHICON,Bridgewater, NJ和Cincinnati, OH, USA)缝合切口。5 - 7天后拆线。术后使用0.2%洗必泰漱口液漱口(Hexamedin; Bukwang Phar Co,Ansan, Korea)。2.3 临床及影像学评价
患者每6个月复诊进行临床和X线检查。记录触诊、叩诊、咬合、松动度和窦道等不适的体征或症状。根尖X线片至少每年评估一次，最终结果基于至少5年的独立随访，由两名审查员根据Molven标准进行。每个病例分为以下几种情况:1.完全愈合：根尖周骨质恢复，宽度小于未受累牙根的两倍；完全的骨修复，无根尖周间隙。
2.不完全愈合：骨质阴影边缘不规则、阴影包绕根尖区域、发现孤立的瘢痕组织。
3.愈合不确定：骨质阴影的面积减小，并伴有以下一种或多种表现：阴影区宽度大于牙周间隙宽度的两倍；外形呈圆形或半圆形；阴影对称包绕根尖区，沿牙周向冠方延伸；阴影区内可见骨结构。
4.愈合不理想：骨质阴影面积增大或保持不变。
1.术前：年龄、性别、牙位、颌骨、高血压、糖尿病、骨质疏松、根管充填长度、根管充填密度、牙周病、术前疼痛、叩诊、松动度、触诊、咬合、肿胀、窦道、牙根吸收、病灶大小(5×5mm)、再手术情况。
2.手术：解剖累及部位，骨移植，胶原膜。
3.术后：术后冠修复、可摘局部义齿(RPD)、对牙合牙种植。
2.4 统计分析
结果分配为两个变量:成功/失败和生存/非生存。所有因素采用chi-square检验或Fisher确切检验进行分析，潜在的预后因素采用多元logistic回归分析。生存时间从手术之日起计算到拔牙或随访确认保留的日期。累积生存率采用Kaplan-Meier法计算。采用Cox比例风险回归分析评价影响生存率的因素。所有的统计分析均采用SPSS v25.0软件(IBM Corp. Armonk, NY, USA)进行，且α=0.05。3 结果
在652例病例中，纳入225例(34.5%)。平均随访90.4个月(7.5年)，范围包括60-168个月(5-14年)。手术时平均年龄为47.8岁，50岁以上和50岁以下的人数几乎相等。女性(162，72%)超过男性(63，28%)。牙位以上颌前牙为主(82，36.4%)，其次为上颌前磨牙(59，26.2%)、上颌磨牙(31，13.3%)和下颌磨牙(25，11.6%)，下颌前牙(15，6.7%)和前磨牙(13，5.8%)。
对于术后的影像学评估，评分者之间的可靠性很高(Cohen’sKappa系数0.90)。完全愈合148例(66%)，不完全愈合33例(14%)，占总成功率的80.5%。愈合不理想37例(16%)，愈合不确定7例(4%)。在37例不理想的愈合中，有36例在5年的随访中因龋病(19%)、牙周病(19%)或持续性疼痛(19%)导致冠折而被拔除。
Chi-square和Fisher单变量分析发现成功率与年龄(p =0.041)、牙位(p = 0.023),牙周疾病(p =0.002)、牙齿移动(p = 0.017)、冠修复(p< 0.001)、RPD局部义齿基牙(p = 0.007)和上颌窦受累情况(p= 0.029)显著相关。
通过logistic回归进行多变量分析，发现牙齿松动度和RPD基牙因素不显著(p > 0.05)，因此将其排除以提高模型适应度(R-square)。结果与术前牙位(OR = 5.405， (95% CI, 1.663-17.571;(p =0.005))和牙周病情况(OR= 0.170，(95%CI, 0.032-0.900;p = 0.037))，术后冠修复情况(OR= 10.232，(95%CI, 3.374-31.024；术中解剖累及情况(OR = 0.187，(95% CI, 0.035-0.994;(p = 0.049))相关。
kaplan meier生存分析显示，5年生存率为83.5%，患牙平均时间142.4个月(95% CI, 135.0 - -150.0)(11.0±0.3年)。Cox比例风险回归的重要因素单变量分析证实，术前因素为牙位(HR= 0.254 (95% CI,0.098 -0.654;p = 0.005))和叩痛情况(HR= 2.078，(95%CI, 1.064-4.058;p = 0.002))；术后为冠修复(HR = 0.166，(95%CI, 0.073-0.376;p < 0.001))和RPD基牙情况(HR = 8.813，(95% CI,1.914-40.576;p = 0.005))；术中为上颌窦受累情况(HR = 8.813，(95% CI,1.378-11.900;p = 0.009)。前牙生存率更高，而术后作为RPD的基牙、牙齿有叩痛或术中上颌窦受累的生存率低。
4 讨论
该队列的整体愈合率为80.5%，高于另一项为期4-10年期研究的74%以及5年期研究的76%。这项研究的潜在成功率甚至更高，一些牙因为与手术无关的牙冠断裂和牙周问题被拔除。除了队列效应，成功率更高的原因可能是由于更长的随访时间。Molven等人提出，随访1年后的不确定病例是不可预测的，需要更长的复诊时间。有研究报道，短期随访成功率比4年或更长时间低3.5-8.5%。此外，先进的显微手术工具和技术，包括显微镜、超声器械和生物相容性根尖充填材料的应用有助于成功率的提高。该队列5年总体生存率为83.5%，与最近一项小规模的研究结果相似。如果排除不相关的拔牙病例，潜在生存率甚至更高。
这项回顾性队列研究发现，牙位、是否冠修复、牙周病和窦腔累及情况显著影响牙髓显微手术的长期疗效。确定预后因素将有助于治疗计划和病例选择。
随访中进行冠修复的牙齿愈合率比未行冠修复的高10倍。此外，全冠比复合树脂冠具有更高的成功率。同样，其他研究表明充分的冠修复可以显著改善预后。与全冠修复不同，仅使用复合树脂增加了根管治疗后牙齿纵裂的可能。
与之前的研究一致，牙周-牙髓联合病变的牙齿成功率明显较低(OR = 0.170)。牙周炎可造成牙槽骨吸收、牙周萎缩、上皮细胞和牙周纤维的根尖向迁移，从而影响愈合情况，成为术后通向根尖区域的微生物途径。因此，这些牙齿的预后将共同取决于牙周情况和牙髓显微手术情况。
根尖周病变累及上颌窦的患牙成功率较低(42.9%)。Logistic回归显示，这种情况显著降低了显微手术的预后(OR = 0.187)。涉及鼻窦的病变对牙髓显微手术造成了挑战，包括手术入路困难、根尖肉芽肿组织难以完整切除，以及鼻窦损伤的风险。随后的愈合可能涉及鼻窦黏膜的重建。
50岁以下患者的成功率(85.6%)高于50岁以上患者(74.8%)。然而，当logistic回归考虑其他变量时这些差异并不显著。年轻的患者可能有更强的愈合能力，牙周病发病率也较低，但长期随访降低了其意义。既往研究报道显示年龄和性别对预后没有显著影响。
有趣的是，既往根尖手术史对二次显微手术的成功率没有显著影响。其他研究表明，根尖周炎的预后并不取决于之前的手术，而是取决于对根尖周炎病因的识别和解决。在根尖切除超过6毫米时，牙齿的抗裂性不会显著降低。因此，对于先前不充分的根尖切除和充填，再手术是一种有效的治疗选择。
有研究报道先前存在的叩诊疼痛、触诊疼痛或咬合疼痛不是影响治疗成功率的重要因素。术前牙齿松动降低了成功率，这可能是由于相关的牙周病造成的。同样，窦道、肿胀、牙根吸收和病灶大小的影响也不显著。尽管其他研究发现术前病变大小对治疗成功率有显著影响，但在本研究中，经过5年以上的长期随访，患牙均可以获得充分的愈合。同样，一项4年的回顾性研究和5年的纵向研究发现，病变大小对治疗成功的影响不显著。这项为期4到10年的前瞻性研究发现，小于10毫米的病变更有可能治愈。然而，超过10毫米的病变可能导致切除不完全，留下残余组织并产生持续感染。
作为固定义齿(桥)基牙不影响手术成功率。然而，卡方检验显示，作为RPD的基牙显著降低了成功率。另外logistic回归分析发现差异不显著，表明这些变量的子集分布不均匀。事实上，牙髓显微手术在RPD基牙上的失败率比冠修复的牙要高。
Cox比例风险回归显示，牙位、是否冠修复、窦腔受累率、RPD基牙和叩诊疼痛显著影响生存率。前牙的累积生存率明显高于磨牙。在随访中，尽管前牙的咬合力明显降低，但全冠显著提高了前牙和后牙的生存率(图1b - e)。相反，如果病变累及鼻窦，患牙的生存率明显较低。以上结果与预后因素logistic回归分析结果一致。
作为RPD基牙的牙术后生存率明显较低，这与根管治疗后较低的生存率相似。附加在基牙上的机械应力可能增加其牙折的风险，而接受显微手术的基牙冠根比较低导致生存率降低。
为了减轻混杂变量的影响，我们对一组一致的手术病例进行了研究。然而，术后混杂因素的残留影响可能仍然存在。有些失败可能不仅仅是由于根管治疗，而是由于修复程序和牙周状况导致的。在本队列中，有34.5%的患者被纳入治疗结果和预后因素的评估。对所有可用记录的回顾表明，这些大量病例是整个队列的代表。然而，从理论上讲，缺失的数据可能会不成比例地影响结果。因此，研究设计的局限性限制了对这些发现的解释。回顾性分析中无症状患者参加随访的意愿较低，这可能导致成功病例的漏报。应用CBCT软件对根尖周病变的三维修复进行精确数字化，使研究更为严谨。Safi等人的研究表明，CBCT与根尖周X线片的成功率相差约8%。 该研究尽管存在这些局限性，但目前的研究涉及了长期(超过5年)的随访，对同一名外科医生使用一致的治疗方案进行的大量手术病例。这与其他涉及多种操作和手术技术的研究不同，后者可能会混淆对成功率和生存时间的分析。
此外，显微技术使牙髓显微手术成功率和生存率的提高很可能随着技术的不断发展而继续下去。这些进步可能包括使用导板和动态导航系统进行手术。未来的研究将需要评估这些新技术的治疗结果。
5 结论
这项回顾性队列研究显示牙髓显微手术后的总体长期成功率为80.5%。牙位、冠修复、牙周病和上颌窦受累情况影响预后。随访时发现，前牙手术成功率较高，术后进行冠修复的患牙生存率高。侵犯上颌窦的根尖周病变和牙周-牙髓联合病变的成功率较低。此外，Kaplan-Meier生存分析显示5年生存率为83.5%。牙位、冠修复、叩诊疼痛、RPD基牙及上颌窦受累情况对生存有显著影响。牙髓显微手术是治疗根尖病变和保存牙齿的成功、可靠的选择。
