文献报告人：闫朝婷，18款禁用APP软件免费大全口腔医学院

原文发表于：J Clin Periodontol. 2020 Aug;47(8):970-979.

摘要

目的：本病例系列介绍一种通过保留活髓的截根术治疗上颌磨牙根分叉病变的新方法及远期疗效。

方法：来自11例患者的15颗双/三根牙II度（n = 10）或单/双根III度（n = 5）根分歧骨缺损和单根严重根周垂直向骨吸收的上颌磨牙，经过深部牙髓切除术和硅酸钙基水门汀盖髓。4周后，病变牙根通过牙周显微手术去除并进行牙髓组织学评估。随后支持性牙周治疗。在随访期间，评估牙齿敏感性，叩诊，活动度，牙周探诊深度（PPD）和出血指数（BOP），拍摄根尖周X光片并搜集患者报告的结果。

结果：所有牙齿始终对牙髓测试敏感。在1年和3-7年随访中，PD≤5 mm。根分叉状态大大改善。在整个观察期内松动度没有增加，也没有观察到根尖周病变的临床或放射学体征。所有患者均对疗效满意。组织学切片显示为有功能的牙髓牙本质复合体。

结论：该病例系列证明了维持严重根分歧病变牙髓活力的可能性。即通过保存活髓的截根术保留严重根分岐病变磨牙长达7年的可能性。因此可以避免根管治疗及其相关的成本和并发症。

引言

     磨牙II度和III度根分歧病变较I度和无根分叉病变明显增加失牙率和降低再生治疗的疗效。目前尚无12个月及以上的随机临床对照实验随访证明上颌邻面II度及III度根分叉牙周再生成功的证据。截根术是严重复杂根分叉病变减少骨缺损的治疗方式之一，术前需要根管治疗。尽管成功率高但牙髓治疗的并发症如根折可导致最终的失败。根管治疗的花费使得截根术被质疑到底值不值得。

  目前保存活髓的截根术文献报道寥寥无几。早期的病例报告使用氢氧化钙进行盖髓疗效不确定性大。Smukler和Tagger（1976）对26颗做截根术牙髓表面未做盖髓的牙（包括21颗上颌磨牙）的临床和组织学研究中发现牙髓治疗先于手术截根仍将是治疗的选择。在对狗进行动物实验组织学研究表明，使用氢氧化钙盖髓截根后6个月内剩余牙髓仍能存活。

病例纳入标准

 ≥18岁，无系统性疾病，慢性牙周炎经一段时间的非手术治疗菌斑控制满意（FMPS≤25%），上颌磨牙III度或II度根分叉病变，探诊持续出血，动度≤I（Miller, 1950），电活力测试敏感，无牙周再生手术指征，不同意根管治疗，放射检查无牙髓及根尖周病，叩诊咬棉卷不敏感（无裂或折），接受无菌牙髓治疗术，包括使用橡皮障，酒精消毒，手术显微镜。在无炎症体征如化脓及过度出血情况下，切除后创面止血至少5分钟

排除标准

•抽烟

•全身性疾病，例如糖尿病，癌症，艾滋病毒，影响伤口愈合的疾病，慢性高剂量类固醇治疗，影响结缔组织或骨骼组织代谢的疾病，免疫抑制疗法

•恶性肿瘤，放疗或化疗史

•存在口腔病变（溃疡，急性感染性病变，恶性疾病）

•手术部位的感染或血管损伤

•术前4周内抗生素或消炎药治疗（≥3次/周）

微创牙髓治疗

    所有操作均在局麻和无菌条件下进行，橡皮障隔离、清洁、消毒，外科手术显微镜下进行深部牙髓切除术。冠髓用无菌球钻小心地去除到根管口。生理盐水和3％的次氯酸钠溶液（NaOCl）止血。根据说明书准备硅酸钙水门汀（Biodentine™，Septodont）对剩余活髓盖髓。复合树脂材料（Herculite XR®，Kerr）上部封闭。为了使根部牙髓组织得到适当的愈合并保存牙髓活力，在牙周手术前4周完成了牙髓手术。

图1. 治疗流程图（非手术牙周治疗-活髓切断术-截根术，牙根送组织学评估-临床评估-维护）

图2. 截根术的步骤。（a）CBCT示我们感兴趣的区域，（b）Ⅲ度分叉病变的上颌磨牙准备切除牙根周围之术前口内像（c）切口：沟内和垂直，（d）翻粘膜骨膜瓣，保留邻间乳头，拔出颊侧牙根后的拔牙创（e）咬合面，（f）窝内充填异种骨移植物（BioOss®胶原蛋白，Geistlich Pharma），（G）齿间单线双悬吊缝合和间断缝合。

图3. 26牙在远中和颊侧呈现II类根分叉病变。探诊深度（PPD），临床附着水平（CAL）和探诊出血指数（BOP）分别在基线，1年和5年随访做了记录。活髓（a），深部牙髓切除术（b），通过无菌NaCl和3％NaOCl止血（c），将Biodentine™应用于剩余的根尖区活髓（d–f）。经过5年随访26测试敏感保持活力。相邻的27常规根管治疗和截根术，以及由于器械预备引起的内部牙本质大量损失是显而易见的。

结论

      从这个病例系列中可以得出结论，通过行活髓切断术和截根术在长达7年的时间里维持累及严重根分叉病变的上颌磨牙是可行的。 该方法带来健康和稳定的牙周状态。 根管治疗及其相关的费用和并发症是可以避免的。 采用高度标准化的方案，对治疗时间、患者相关结果和成本-效果进行良好对照的随机长期研究是必要的。 随着现代牙髓病学的发展，牙周治疗应重新看待活髓保存治疗。