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分离器械取出时间的影响因素

发表时间:2021-10-20 15:44 浏览量:2749


文献报告人:夏翊博,上海市徐汇区牙病防治所

章发表于:J Endod. 2021 Aug;47(8):1245-1252.


    根管治疗中发生器械分离可能对治疗结果产生不利影响。折断的器械堵塞了根管,妨碍了对病变和感染牙髓组织的清理。当使用旋转镍钛器械时,器械分离发生率为0.4% ~ 5%。取出分离器械(separated instrument,SI)的成功率从48%到95%不等,这种较大的差异似乎与一系列复杂病例中使用的技术相关。

    在牙科手术显微镜(dental operating microscope,DOM)下使用超声尖取出SI被许多人认为是最佳策略。然而,对于SI的取出,目前还没有结果可预测的标准化步骤。因此,人们可能期望通过联合使用有效的技术,改善存在器械分离的病例的治疗结果。

    使用DOM与小直径超声工作尖似乎可以更微创的切削根管并且更安全的取出SI。SI是否可见、可触,在SI的取出中十分关键。一般来说,位于根管弯曲之前的SI取出成功率较高,位于根管弯曲处的SI取出成功率较低,位于根管弯曲以下的SI取出成功率更低。当根管曲率越小,弯曲半径越长,SI取出的成功率就越高。联合使用超声与DOM已被证明可以提高SI取出的成功率。但是,取出SI所需的时间长短与SI的长度和根管的曲率的关系尚没有相关研究。本研究通过回顾临床病例,研究根管曲率和SI的长度这两个因素,对SI松解和取出所需时间的影响。

材料和方法

    该研究包括128例取出SI的病例,这些患者在2016年至2019年间由全科医生从166例病例中选择转诊至一家牙髓病专科诊所。其中4名患者在使用超声尖取出SI的过程中发生了二次分离,因此需要取出多个SI。所治疗患牙包括75颗磨牙、28颗前磨牙和25颗前牙。患者包括102名女性和26名男性,平均年龄47.7岁。所有病例影像学检查均显示有根尖周病变,诊断为有症状或无症状的根尖周炎。所有病例在取出SI后至少随访6个月以监测根尖周病变的愈合情况。

    33个病例因失访而被排除。5个病例因为在DOM下无法定位SI,无法使用标准步骤取出而被排除。本文的第一作者(Y.T.)完成所有患者的治疗。所有治疗均取得患者知情同意。

测量

    所有SI在术前使用CBCT测长,在取出后使用尺子测长。从根管口到SI断裂端连线和SI长轴所产生的夹角为根管的曲率(图1)。

图1

    计时包括了松解SI所需的预备时间和从根管内取出SI所需的时间。超声预备时间从去除根充材料后,扩大根管上段以到达SI开始计算,到观察到SI松解为止。如果观察到SI的断端左右移动而后回到其初始位置,那么认为其只是被弯曲而没有松解。但是,当观察到SI的头部移动至与初始位置不同的位置,那么认为SI被松解,预备阶段结束。

  取出时间从超声激活SI或放入套索或放入旋转镍钛器械开始计算,到观察到SI离开根管为止。以下工具被单独或联合使用来移除SI:超声设备、套索(DELabs,Santa Barbara, CA)、XP Shaper(XPS)旋转器械(FKG Dentaire SA, La Chaux-de-Fonds, Switzerland)。总用时包括了预备根管以松解SI和从根管内取出SI时间,过程中间进行冲洗、干燥根管的用时也包括在内。

治疗流程

    本研究中所有病例的治疗均使用同一台DOM,并配合使用橡皮障隔离患牙。所有过程均记录在一张SD卡中。患牙在术前拍摄CBCT (FineCube; Yoshida, Tokyo, Japan)及根尖片。拆除桩、钉及修复材料,联合使用XPS和TFRK-S超声工作尖(DELabs, Santa Barbara, CA)去除根充材料直到看到SI。当根管曲率小于15°时,使用2#或3#GG钻扩大根管上段。当根管曲率大于15°时,使用40# 06锥度或60# 02锥度的旋转镍钛器械预备至IS断端。如果遇到根管的初始直径大于3#GG钻,则无需扩大根管。

    当根管曲率小于15°时,使用显微环钻暴露SI的冠方1mm。但是,当观察到SI的冠方没有与根管壁接触或被根管壁所阻碍时,不使用环钻。定位SI后,使用TFRK-12/6/S(DELabs)超声工作尖或改良为剑形的超声工作尖(katana shape)在根管弯曲内侧切割出一个半圆形的空间。当SI位于直根管内时,选择在根管壁厚的一侧创造半圆形的空间。超声预备在低功率下完成,过程中可以使用有较好透明度的清洁的硅油作为润滑剂或在干燥条件下进行预备。所创造的半圆形空间的深度一般为SI长度的1/3,直到观察到SI松解或离开初始位置。到这一步,预备阶段被认为完成了,开始尝试取出SI。在预备阶段SI就跳出根管则认为已经取出SI,不再进行后续步骤。当CBCT显示SI的长度小于4.5mm时,尝试使用超声器械取出。若使用超声超过10s无法取出时,换用套索或XPS进行。

    在使用超声之前,应使液体充满根管,根管弯曲小于30°使QMix 2in1或EDTA,大于30°则使用橄榄油或豆油。功率设置较预备阶段增加10-20%。在刚根管内存在液体的情况下,将预备阶段使用的超声工作尖放入之前创造的间隙内,持续激活并小幅度上下移动,直到SI从根管内被移除。在激活超声时,工作尖靠近根管弯曲内侧壁,尽可能远离SI,以提供SI离开根管的空间。

    在尝试使用套索前,用纸尖或用Stropko冲洗器干燥根管。将一个40#的加压器被放入相同的位置以测量SI邻近的空间。略小于40#加压器的套索可以进入根管并到达SI断端。根据SI的直径,使用DG16探针调整套索的大小并弯曲45°使套索容易套入SI。然后小心收紧套索使其紧紧缠绕住SI,轻轻向冠方提拉。当感受到阻力时,缓慢而轻柔的向不同方向提拉、摇动直到SI离开根管。

    当索紧SI后,避免在垂直方向上使用暴力,以防套索断裂。已经被松解的SI能否被取出仅仅取决于提拉的方向。当SI紧贴弯曲外侧根管壁时,套索因没有空间无法套入SI顶端,可使用XPS取出SI。首先使根管内充满橄榄油,以在XPS旋转的时候起到润滑作用。XPS的旋转速度设置为2000rpm以减小扭转疲劳。显微镜下确认SI已经被松解,将XPS插入SI与根管内侧壁的空间内,启动并沿根管内侧壁上下3-5mm幅度提拉,直到SI跳出根管。当SI被移除后,所有患者均采用标准流程进行根管预备并使用MTA充填根管。

统计分析

    当不需要使用套索时,采用对数正态回归模型分析提取SI所用时长的结果变量与预测因子(包括SI的长度和根管曲率)之间的关系。采用结构方程建模,得到反变换后的无偏系数和95%置信区间(CI)估计值。反向转换关系被绘制到散点图上。若采用套索取出SI,使用线性回归估计耗时、SI长度和根管曲率之间的beta系数和95%CI。所有分析均使用Stata Version 14.2软件(StataCorp LLC, College Station, TX)进行。

结果

    术后6个月的回访率为77.1%。所有回访患者的根尖周病变都完全消失或缩小。纳入本研究的病例共计128个,其中114个仅使用超声工作尖,13个需要使用套索,1个使用了XPS(表1)。没有足够的证据来证明根管曲率是否是与预备所用时长有关联。54个取出的SI经鉴定为不锈钢手用器械(40个H锉,其他14个为K锉或扩大针)。74个SI似乎为镍钛器械(73个镍钛旋转锉和1个螺旋输送器)。器械分离的模式并不是本研究的内容。SI长度的平均差为6.7mm (95% CI, 5.1–8.3; P <.001),在需要使用套索的病例中更长。

表1. 数据总结是否使用套管取出分离器械。

    使用套索取出的SI最短长度为6.4mm,使用超声取出的最长SI为5.7mm。长度大于4mm且根管曲率大于30°的SI,需要5min或更多时间完成松解,而取出已松解的器械需要至少1min(图2)。这个结果表明,提取SI成功的关键在预备松解阶段而不是取出阶段。没有超过5.7mm的SI可以单独使用超声法取出。大多数(94%)短于4.6mm的SI在取出阶段仅使用超声,耗时在10s内。两组预备时长表明,长度和曲率是对数变换时间的独立影响因素(表2)。SI较短(<3.1mm)且根管曲率较小(<30°),松解SI通常耗时小于1min,并且几秒钟就可以使用超声将之从根管内取出(图3)。相应的,根管曲率不变的情况下,长度每增加1mm就会导致预备耗时增长162% (95% CI, 137–190) 。此外,在SI长度不变的情况下,根管的曲率每增加1°就会导致预备耗时增长4%(95% CI, 3.1–4.8)。

图2. 根据分离器械长度和根管曲率计算的器械取出时间。数据显示,短锉(<3mm)在小曲率根管(<30°)可预计在1min内取出。器械长度>4mm,根管曲率较大(>30°)预计需要5min或更长时间。

表2. 对数正态回归模型上的估计系数。

图3. (A)术前X线显示左下颌第一磨牙近中根管中三分之一处有短的分离器械(箭头)。 (B)矢状位CBCT图像显示分离器械长度2.37mm(箭头)。(C)冠状CBCT显示分离器械位于近中颊根(箭头)。 (D)轴向CBCT证实近中颊根分离器械位置(箭头)。 (E)近中颊根显微镜下放大显示分离器械位于根管口下方(箭头)。 (F)超声取出分离器械的放大图(箭头)。 (G)取出的器械在尺子旁测量2.3 mm。(H)在根尖周x线片上确认分离器械取出(箭头)。 (I)术后x线片显示MTA封闭根管,树脂核充填冠方。 (J)术后6个月的x片显示根尖周愈合和牙槽骨的改变。  

    从预备预备到取出的最短耗时是8s,该病例中SI长1.4mm,根管曲率为23°,使用超声法。最长用时32.4min,使用套索取出,该病例中SI长14.5mm,根管曲率为12°(图4)。当不使用套索时,总用时的中位数<3min。而使用套索时,这个数值>28min。此外,在使用套索的病例中,随着SI长度的增加,预备阶段用时也随之变长。

图4. (A)术前X线片显示右下第一磨牙近中根根尖孔外的长SI(箭头)。(B)冠状CBCT视图显示近舌管中长度为14.50 mm的折断器械(箭头)。 (C)矢状CBCT图像显示直接长度为14.43 mm(箭头)。 (D) CBCT轴向视图确认器械在近中舌管中的位置(箭头)。 (E)近中舌管显微镜下显示折断器械从根管口延伸至根尖孔外(箭头)。 (F)超声松动后套索和取出文件的放大临床视图。 (G)取出的器械测量14.5mm。 (H)根尖周X线片证实分离器械完整取出。 (I)MTA封闭根管后的术后X线片。(J)术后6个月的X线片显示先前根尖周病变的渐进性愈合。  

    当需要套索时,SI长度和预备时间近似为线性关系。这个结果表明,排除根管曲率的影响,SI长度每增长1mm,预备时间预计增长79.9s (95% CI, 55.6–104.1) 。对于一个7mm的SI,预备阶预计用时22.3min(95% CI, 18.1–26.5),当SI长度为10mm时,这一时间增长到26min。一个6.6mm的SI预备松解用时20.6min,使用XPS取出SI用时28s与使用套索用时相似。松解一个14mm长的SI预计耗时31.5mm(95%CI, 28.5–34.6) 。

讨论

    如果在器械分离前根尖区没有被充分清理,将对病变愈合产生不利影响。此外,当SI存在时,术前存在病变的根管再治疗病例成功率变低。尽管非常重视预防器械分离,但是其依然会发生,即便使用最新的热处理镍钛根管锉。联合使用DOM和超声器械提取SI已经被证明是一种高效的技术。在本研究中,89%的SI使用超声取出,平均用时221s。这个结果表明,在DOM下可见的SI,可以单独使用超声取出,其结果可预测,步骤单一、标准化(图5)。文献报道其他SI提取技术需要3min到超过60min。影响治疗可预测性的因素包括:非标准化的操作、根管的位置、SI是否可见、根管的直径、根管的曲率、术者的经验、术者的疲劳程度、SI的长度等。

图5. (A)术前xX线片显示左上第一磨牙近中颊根有一个分离器械(箭头)。 (B)冠状CBCT图像显示分离器械位于MB2根管(箭头)。 (C和D)轴向CBCT图像显示分离器械在MB2根管中的位置,在那里它与MB根管于根尖1/3合并(箭头)。 (E) CBCT冠状视图测量分离器械长度(2.26 mm)。 (F)大面积根尖周病变(箭头)的矢状CBCT图像,近中颊根抬高窦底。 (G)超声预备前分离器械部分可见的放大照片。 (H)冠状CBCT图像测量MB2颊腭向曲率42.49°。(I)矢状CBCT图像测量MB近远向曲率为41.32°。 (J)临床照片。(K)取出的器械长度2.26 mm。 (L)根尖周X线片证实分离器械从MB2根管中移除。 (M)术后X线片证实根管系统充填密实。 (N和O) 6个月冠状面和矢状面CBCT图像显示既往骨缺损的修复(箭头)。 (P) 6个月CBCT轴位证实根中融合根管的封闭(箭头)。 (Q)术后6个月的X线片显示牙槽骨再矿化。  

    在本研究中,较长的SI需要更多预备时间以去除根管内侧壁的额外的牙本质直到观察到SI松解。据报道,提取SI的尝试不应超过45-60分钟,因为成功率可能会随着治疗时间的增加而下降。这可以归因于操作者疲劳,导致过多的牙本质被去除引发医源性错误。当计划取SI时,可以预测,松解较长的SI会花费更多时间,但是取出阶段耗时都极为接近,无论使用超声、套索还是XPS。研究还表明,长于3.1mm的SI嵌在曲率大于30°的根管内需要更长的预备时间,这可能是由于SI与根管壁的接触面积显著增加所致。此外,奥氏体镍钛SI趋向于伸直贴近弯曲外侧根管壁,松解过程可能需要更多的时间即便内侧空间已经产生。长度相同的不锈钢或马氏体镍钛由于折断后表现出较弱的恢复力,因此可能需要的预备时间较少。

    在取出阶段,激活超声时,SI与超声工作尖保持一小段距离非常重要。这一距离要稍大于SI的直径,使得SI可以通过这一狭窄空间。这一点当SI卡在根管弯曲处尤为重要,因为在取出阶段耗时超过10s的6个SI中,5个所处根管曲率大于30°。对于长度在4.6-5.7mm的SI,使用超声法取出所需时间是长度小于4.5mmSI的至少两倍(平均用时34s),而与使用套索用时相似(平均用时33.9s)。

    本研究表明,长度超过3.1mm的SI,随着根管曲率的增加预备时间更长。而那些小于3.1mm的SI可使用超声器械可预测的取出,无论根管的曲率如何。长度大于6.4mm的SI似乎很难使用超声取出,需要使用替代方法如:套索或XPS。本研究中,没有超过6.4mm的SI可以使用超声取出。本研究的结果还表明,长度大于4.5mm的SI应考虑使用套索或XPS取出以保留更多牙本质。相应的,临床医生可以预测到,长度在4.6-5.7mm,根管曲率大于30°的SI,使用超声取出将花费更多时间。